O modelo tradicional de tratamento do transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) pode estar passando por revisão. Especialistas afirmam que a divisão rígida entre medicamentos de “primeira” e “segunda linha” já não se sustenta da mesma forma — principalmente após a publicação de uma análise que reacendeu o debate científico.
O estudo, publicado em 5 de janeiro na revista Nature Mental Health, revisou ensaios clínicos, meta-análises e dados de mundo real e concluiu que medicamentos não estimulantes, como a atomoxetina, apresentam eficácia muito próxima à dos estimulantes para uma parcela relevante dos pacientes. Especialistas sugerem ampliar as opções já no início do tratamento para reduzir a margem de erro.
O que os dados mostram na prática
No estudo, 45% dos pacientes responderam à atomoxetina, enquanto 56% tiveram bons resultados com o metilfenidato. Meta-análises indicam que os estimulantes são, em média, apenas ligeiramente mais eficazes.
Na pesquisa, outro dado relevante é o Número Necessário para Tratar (NNT), que foi de 8. Isso significa que seria preciso tratar oito pacientes com estimulantes para que apenas um apresentasse benefício adicional clinicamente relevante em relação aos não estimulantes.
As análises também mostram que até 47% dos pacientes podem ter resposta excelente aos não estimulantes e que a tolerabilidade é semelhante entre as duas classes.
Para o psiquiatra Paulo Mattos, pesquisador do Instituto D’Or de Pesquisa, os resultados questionam uma hierarquia que parecia consolidada. Segundo ele, até agora os estimulantes eram considerados primeira linha por diversas sociedades médicas internacionais.
“O artigo sugere, de modo indireto, que os conceitos de ‘primeira linha’ e ‘segunda linha’ não se sustentam cientificamente”, afirma. Ao comentar os números, Mattos explica que as chances de melhora com estimulantes e não estimulantes são muito parecidas.
Medicamento não estimulante pode ser estratégico
Na prática clínica, o psiquiatra afirma que iniciar com um não estimulante pode ser mais adequado em casos de irritabilidade marcante, presença de tiques motores ou risco de uso abusivo — já que estimulantes podem ser utilizados de forma indevida, o que não ocorre com os não estimulantes.
Ele também cita pacientes com TDAH associado ao transtorno do espectro autista como um grupo em que a atomoxetina pode ser preferível. Outro ponto discutido no estudo é a exposição a substâncias controladas.
Para o psiquiatra Luis Augusto Rohde, professor titular da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), o debate é bem-vindo porque aproxima a ciência da realidade dos consultórios.
“Muitos pacientes — especialmente adultos — apresentam comorbidades que não costumam aparecer nos ensaios clínicos mais controlados”, explica Rhode. Por isso, o especialista defende que todas as opções sejam apresentadas às famílias para uma decisão compartilhada.
Na mesma linha, Erasmo Casella, neurologista da infância e adolescência e chefe da Unidade de Neuropediatria do Instituto da Criança (HCFMUSP), avalia que o estudo mostra eficácia “muito próxima” entre estimulantes e não estimulantes, com efeitos adversos semelhantes.
“Cerca de 70% a 80% dos pacientes respondem bem aos estimulantes, mas aproximadamente 20% não apresentam boa resposta ou desenvolvem efeitos como diminuição do apetite, cefaleia e alterações do sono. Nesses casos, a atomoxetina pode ser uma alternativa importante”, diz Casella.
O especialista também ressalta que o não estimulante tem início de ação mais lento, mas pode oferecer efeito ao longo de 24 horas, o que pode ser vantajoso em determinados perfis.
O que muda agora
Para os especialistas, o principal impacto do estudo não é substituir uma classe por outra, mas flexibilizar a escolha inicial. A tendência é que médicos passem a considerar, desde o começo, o perfil clínico, as comorbidades, a tolerabilidade e o contexto de cada paciente.
Mais do que trocar um medicamento por outro, o debate abre espaço para decisões mais precisas já na primeira consulta — reduzindo trocas sucessivas e ampliando as possibilidades terapêuticas.
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